電子鍼ハリボーイ ご注文フォーム
項目は必ず入力してください。
品名
選択してください
スーパーハリボーイ
ハリボーイII(赤)
ハリボーイII(緑)
ハリボーイII(黒)
本数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
本
支払方法
選択してください
郵便振替
銀行振込
代金引換
お名前
例)山田 太郎
ふりがな
例)やまだ たろう
郵便番号
(半角数字・ハイフン)
例)379-0128、3790128
住所
例)群馬県安中市東上磯部1385番地
電話番号
(半角数字・ハイフン)
例)0270-385-7711、090-1234-5678
E-mail
※フリーメールをご利用の方は、当社からのメールが迷惑メールと選別される場合がございます。
※迷惑メールボックスを確認いただくなど、ご注意ください。
(半角)
(例)sample@kanko-seiki.co.jp
通信欄
(全角)
「個人情報保護」
をご一読いただき、同意いただける場合のみ「入力内容を確認する」ボタンを押してください。